분리 고사실 응시 신청서

2022학년도 1학기 기말고사 응시를 위한 등교 및 시험응시 신청서

○ 구 분	(확진자 □, 의심증상자 □)		※ 해당란에 ✔ 표시
○ 성 명		○ 학년 / 반
○ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
○ 연 락 처
• 학 생
• 보호자 1		(관계 : )			※ 비상 상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입
• 보호자 2		(관계 : )
○ 격리기간	월 일 ～ 월 일
○ 등/하교 방법	보호자 차량( ) 도보( ) 방역택시( )
본인은 아래의 유의사항을 확인하고, 2022년도 1학기 기말고사의 분리 고사실 응시를 보호자 연서로 신청합니다.
○ 유의사항(확인란에 ✔ 표시)						확인
• 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우를 제외하고 단순 변경의 경우 남은 고사 기간의 전체 과목 응시가 제한될 수 있음						□
• 미응시로 변경하고 의료기관 증빙자료 미제출 시 80% 인정점 부여						□
• 보호자 차량, 도보, 방역택시로 등‧하교하며, 시험종료 후 즉시귀가						□
• 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음						□
• 기타 자세한 사항은 학교의 안내사항 참고						□
붙임 : 고사기간 중 확진 또는 의심증상자임을 증명할 수 있는 자료

신청일자        .     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

성덕고등학교장 귀하