보호자 확인서

* 사안번호: (                  )학교    2024-(   )호

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다.

2. 자녀와 상대방 학생에 관련된 객관적인 정보를 제공해 주셨으면 합니다.

3. 사안 해결을 위해 학교는 객관적이고 적극적인 자세로 임할 것입니다.

학생 성명					학년 / 반		/	성별		남 / 여
사안 인지 경위
현재 자녀의 상태				신체적 - 정신적 -
자녀관련 정보	교우 관계			(친한 친구가 누구이며, 최근의 관계는 어떠한지 등)
	학교폭력 경험 유무 및 내용			(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해서도)
	자녀 확인 내용			(사안에 대해 자녀가 보호자에게 말한 것)
현재까지의 보호자 조치				(병원 진료, 화해 시도, 자녀 대화 등)
사안 해결을 위한 관련 정보 제공				(특이점, 성격 등)
현재 보호자의 심정				(어려운 점 등)
본 사안 해결을 위한 보호자 의견, 바라는 점				(보호자가 파악한 자녀의 요구사항 등)					“대화 속에 길이 보인다” 관계조정 프로그램 안내 동영상
작성일			2024 년 월 일			작성자			(서명)