(서식3)

2027학년도 대학수학능력시험

대 리 접 수 서 약 서

본인은 2027학년도 대학수학능력시험 응시원서를 대리 접수함에 있어 응시원서의 접수 내용에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 이에 따른 모든 민･형사상의 문제에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

□ 주요내용 기재사항

구 분			기재내용	선택과목
응시자 성명
접수번호※
응시영역	국어 영역		□ 선택함 □ 선택안함	( )
	수학 영역		□ 선택함 □ 선택안함	( )
	영어 영역		□ 선택함 □ 선택안함
	한국사 영역		선택함(필수)
	탐구 영역	( )탐구	□ 선택함 □ 선택안함	제1선택	( )
				제2선택	( )
	제2외국어/한문 영역		□ 선택함 □ 선택안함	( )
대리접수 사유

※ 접수번호는 기재하지 않음.(추후 접수담당자가 기재)

2026.     .       .

• 수험생 본인 주 소: 주민등록번호: 성 명: (인 또는 서명) 연 락 처:		• 대리 접수자 주 소: 주민등록번호: 성 명: (인 또는 서명) 연 락 처:

서울특별시교육감 귀하